日期：2023/05/13
文：張東曜醫師
這幾天台中捷運因興富發建設工安意外而導致傷忙，無論在興富發的工地安全或是台中捷運的行車安全，都應該有系統性的檢討，才可能減少再次發生工安問題的機會，和減少明明軌道有狀況，卻沒有辦法即時停駛，以致發生車禍的問題。
To Err Is Human: Building a Safer Health System 是一本美國 Institute of Medicine在2000年出版的重要著作，用系統設計的思維來減少錯誤和改善病人安全，最重要的精神在當意外發生時，用不究責的態度，真誠來檢討問題，才能真正發現問題的根源，並從系統面來改進。
這本書在美國喚起社會大眾開始關注病人安全，也從此讓病人安全成為醫療機構必須時時檢討和改進的題目。
致命的錯誤可能源自於一連串的錯誤。因此，我在發展胎兒醫學和設計胎檢業務時，就強調把人員獨立判斷、複核醫令、和品管的精神，融入在台兒人員訓練和業務流程的DNA之中。這樣，選擇胎檢的孕媽，才能得到第三方、獨立不偏的專家意見，和您的原產檢醫師充份合作，一起讓您和胎兒的生產更安全，我們也樂於和孕媽的原產檢醫師就您的狀況做專業討論。
胎兒和孕媽的安全才是我們最重要的事。獨立不偏的專家意見永遠比得到漂亮的胎兒3D寫真照、享受燈光好、氣氛佳的硬體環境、和訓練有素的殷勤服務態度來得更重要。
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